Formulario de Evaluación Previa
Es importante que responda el siguiente formulario

Verifique cualquiera de las siguientes enfermedades que le pertenecen.

Autoinmune

Esclerosis múltiple
Artritis Reumatoide
Enfermedad de Crohn
Lupus
Disautonomía
Psoriasis
Artritis Psoriásica

Degenerativa

Diabetes tipo 2
Osteoartritis

Neurológica

Demencia temprana
Enfermedad de Parkinson
Traumatismo craneoencefálico
Epilepsia
Alzheimer

Vascular

Disfunción renal
Isquemia crónica de miembros
Enfermedades cardiovasculares
Disfunción vascular periférica
Fenómeno de Raynaud

Remisión: No




¿Tiene médico de atención primaria?

¿Tiene un especialista atendiendo su(s) condición(es)?

¿Tiene registros médicos tan actuales como los últimos 3 meses? No

Enumere todos los medicamentos recetados que está tomando actualmente:

Enumere todos los medicamentos de venta libre que está tomando actualmente:

Enumere todas las vitaminas y suplementos que está tomando actualmente:

¿Hace ejercicio regularmente? No
¿Necesita ayuda para caminar? No
¿Usa un andador? No
¿Utiliza una silla de ruedas? No
En caso afirmativo Manual Eléctrico

Haga una lista de todos los procedimientos quirúrgicos: